評価結果報告書概要

　本概要は、依頼医療機関及び患者遺族に対して報告された「評価結果報告書」をもとに、ホームページ上へ公表し、再発防止の一助となることを目指してその概略をまとめたものです。

平成23年度版　平成22年度版

平成23年度

　平成23年度4月～平成23年9月に評価が終了した16例のうち、公開の同意が得られた15例について、「評価結果報告書の概要版」を掲載します。

事例	年齢	タイトル・キーワード	PDF
事例98	40歳代 （女性）	造血幹細胞移植後12日目に死亡した急性型成人T細胞性白血病 キーワード：成人T細胞性白血病、造血幹細胞移植、移植関連死	336KB
事例99	70歳代 （女性）	腹腔内膿瘍により惹起された敗血症による死亡 キーワード：腸閉塞、腸管穿孔、腹腔内膿瘍、敗血症	347KB
事例100	70歳代 （男性）	舌癌治療経過中の頸部リンパ節転移に対する頸部郭清術後の化学放射線治療中に死亡した事例 キーワード：舌癌、頸部リンパ節転移、頸部郭清術後、術後化学放射線治療	263KB
事例101	70歳代 （男性）	喉頭全摘術後の左内頸静脈破綻による死亡 キーワード：喉頭癌、喉頭全摘術、術後縫合不全、咽頭瘻孔、頸静脈出血	266KB
事例102	80歳代 （女性）	高齢維持血液透析患者の透析中の死亡 キーワード：血液透析、不整脈、高齢、DNR、心拍モニター、終末期医療	340KB
事例103	50歳代 （男性）	肝細胞癌手術中の大量出血による術後肝不全死 キーワード：肝細胞癌、肝切除、術中出血、肝不全	265KB
事例104	70歳代 （女性）	腎嚢胞ドレナージ中の感染による死亡 キーワード：透析、腎嚢胞、腎癌、腎膿瘍、感染症	317KB
事例105	50歳代 （女性）	人工股関節全置換術後に循環血液量減少性ショックと呼吸不全を合併した事例 キーワード：人工股関節全置換術、循環血液量減少性ショック、気管内分泌物、呼吸不全、統合失調症	263KB
事例106	50歳代 （女性）	スキルス胃癌の患者に術前化学療法が行われ死亡された事例 キーワード：スキルス胃癌、術前化学療法、TS-1+シスプラチン療法、TS-1+シスプラチン＋ドセタキセル療法	279KB
事例107	50歳代 （男性）	膵管鏡検査にて十二指腸乳頭部での穿孔を契機に多臓器不全で死亡した事例 キーワード：膵管鏡検査、膵管内腫瘍、内視鏡的十二指腸乳頭部切開、バルーン拡張、穿孔、ERCP後膵炎	288KB
事例108	60歳代 （女性）	脳出血回復期の急死事例 キーワード：脳出血、肺動脈血栓塞栓症、不隠、抗精神病薬	289KB
事例109	70歳代 （男性）	脳底血管形成術とステント留置術後のクモ膜下出血で遷延性意識障害をきたした事例 キーワード：高血圧脳底動脈狭窄症、血管形成術、ステント留置術、クモ膜下出血	266KB
事例110	80歳代 （男性）	介護施設内転倒時の顔面打撲後に鼻出血を招来し、1週間後に心肺不全で死亡された事例 キーワード：転倒・転落	308KB
事例111	70歳代 （女性）	うっ血性心不全の入院治療中に脳梗塞を発症した事例 キーワード：うっ血性心不全、利尿薬、脳梗塞、血栓溶解療法、診療科を超えた連携、循環器科、脳神経外科	333KB
事例112	80歳代 （女性）	冠動脈形成術に伴う心外膜下・心筋内血腫に起因する死亡事例 キーワード：経皮的冠動脈インターベンション、解離、膵臓癌術後	351KB

平成22年度

　平成22年度4月～平成23年3月に評価が終了した24例のうち、公開の同意が得られた21例について、「評価結果報告書の概要版」を掲載します。

事例	年齢	タイトル・キーワード	PDF
事例77	40歳代 （男性）	副鼻腔内視鏡手術中にくも膜下出血を発症した事例 キーワード：副鼻腔内視鏡手術、くも膜下出血	199KB
事例78	60歳代 （女性）	両側人工股関節置換術後多臓器不全による死亡 キーワード：整形外科、両側一期的人工股関節置換術、DIC、出血性ショック、多臓器不全、敗血症	325KB
事例79	70歳代 （男性）	胆のう炎の診断で入院中の患者がベッド上で急変した事例 キーワード：循環器、心停止、サルコイドーシス、心不全、不整脈、ACLS	282KB
事例80	70歳代 （男性）	右根治的腎摘除術後の出血による死亡事例 キーワード：泌尿器、右腎細胞がん、右根治的腎摘除術、術後死亡、出血	368KB
事例81	70歳代 （男性）	高度るい痩患者のカリウム製剤内服投与による高カリウム血症 キーワード：喉頭癌、高度るい痩、カリウム製剤、高カリウム血症、胃瘻	251KB
事例82	70歳代 （男性）	膵頭十二指腸切除術後の膵液漏に伴う晩期出血による死亡症例 キーワード：消化器外科、膵頭部癌、膵液漏、腹腔内膿瘍、胃十二指腸動脈断端の破綻	267KB
事例83	60歳代 （男性）	心筋生検後の死亡 キーワード：循環器、心タンポナーデ、心筋生検、遅延性心嚢内出血	274KB
事例84	80歳代 （女性）	腹腔鏡生検後の腹膜炎により治療困難となった悪性リンパ腫の症例 キーワード：腹腔内リンパ節腫大、腹腔鏡によるリンパ節生検、大腸穿孔	238KB
事例85	80歳代 （男性）	高リスク高齢者における胃・結腸重複がん切除術後の死亡事例 キーワード：消化器外科、胃癌、横行結腸癌、高血圧、糖尿病、虚血性心疾患	303KB
事例86	60歳代 （男性）	心房細動に対するカテーテル・アブレーション治療後の死亡 キーワード：循環器、不整脈、心房細動、カテーテル・アブレーション	333KB
事例87	50歳代 （男性）	鼻出血に関連した嘔吐物誤嚥による窒息 キーワード：鼻出血、救急外来、アルコール飲酒、誤嚥、肺うっ血、肺浮腫、窒息	275KB
事例88	80歳代 （男性）	前立腺肥大レーザー蒸散術後肺炎による死亡 キーワード：前立腺肥大、腎後性腎不全、誤嚥性肺炎	245KB
事例89	60歳代 （男性）	診断目的に行われた経皮肺針生検直後の死亡 キーワード：呼吸器、肺癌、検査、経皮肺針生検、空気塞栓	225KB
事例90	80歳代 （男性）	胸部大動脈瘤術後の小気管切開チューブ挿入部からの出血による遷延性意識障害をきたした症例 キーワード：大動脈瘤、大血管手術術後、肺癌、気道出血、肺炎	261KB
事例91	50歳代 （男性）	重症呼吸不全患者において酸素マスクのはずれによる高度の低酸素血症の発見が遅れた事例 キーワード：モニターアラーム、アラーム耐性、転倒、排泄介入	419KB
事例92	70歳代 （女性）	人工骨頭置換術後の感染症及び出血性ショックによる死亡 キーワード：大腿骨頚部骨折、人工骨頭置換術、創部感染、デブリドマン、出血性ショック	304KB
事例93	60歳代 （男性）	横行結腸癌、十二指腸浸潤という診断で手術中に突然の心停止を来し、死亡した事例 キーワード：横行結腸癌、術中死	368KB
事例94	60歳代 （男性）	胃癌に対する胃全摘術後、閉塞性黄疸から肝膿瘍を発症し、多臓器不全にて死亡 キーワード：肝外胆管狭窄、閉塞性黄疸、胆管損傷、胆嚢摘出術、胃癌	335KB
事例95	70歳代 （男性）	血管内B細胞リンパ腫による死亡と昇圧剤投与量過誤 キーワード：血管内B細胞リンパ腫、脳虚血性壊死、昇圧剤投与量過誤	301KB
事例96	60歳代 （女性）	頚椎手術数日後に下痢・発熱をきたして死亡した症例 キーワード：易感染宿主、感染性腸炎、敗血症、頚椎症、整形外科	309KB
事例97	60歳代 （男性）	膀胱結腸瘻の手術後に腸管穿孔、腹膜炎をきたし、手術組織の病理及び剖検所見からアメーバ赤痢と診断された症例 キーワード：アメーバ赤痢、腸管穿孔、腸管膀胱瘻	265KB

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