本概要は、依頼医療機関及び患者遺族に対して報告された「評価結果報告書」をもとに、ホームページ上へ公表し、再発防止の一助となることを目指してその概略をまとめたものです。
キーワードから該当する報告書（PDF）を検索できます。
平成27年度版 平成26年度版 平成25年度版 平成24年度版
平成23年度版 平成22年度版
平成27年4月～本事業終了までに交付された21例について、「評価結果報告書の概要版」を掲載します。
| 事例 | 年齢 | タイトル・キーワード | |
|---|---|---|---|
| 事例204 | 40歳代 （女性） |
統合失調症で精神科病院入院治療中に突然死した事例
キーワード：統合失調症、突然死
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 571KB |
| 事例205 | 30歳代 （女性） |
助産院で分娩後、出血性ショックとなり、搬送先で死亡した事例
キーワード：助産院、褥婦、弛緩出血、子宮内反症、出血性ショック、救急搬送
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576KB |
| 事例206 | 40歳代 （女性） |
脳腫瘍治療中に抗てんかん薬による中毒性表皮壊死症を発症し死亡した事例
キーワード：悪性神経膠芽腫、抗てんかん薬、スティーブンス・ジョンソン症候群、中毒性表皮壊死症
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641KB |
| 事例207 | 70歳代 （男性） |
右冠動脈ステント留置術施行中に心肺停止に陥り死亡した事例
キーワード：経皮的冠動脈インターベンション、冠動脈2枝狭窄、穿通性大動脈潰瘍出血
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598KB |
| 事例208 | 60歳代 （女性） |
僧帽弁形成術2日後に大量の出血をきたし死亡した事例
キーワード：僧帽弁閉鎖不全症、僧帽弁形成術、大動脈遮断鉗子
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564KB |
| 事例209 | 60歳代 （男性） |
バスキュラーアクセスカテーテル挿入後に血胸を発症し死亡した事例
キーワード：バスキュラーアクセスカテーテル挿入、動脈誤穿刺、血胸、研修医指導体制
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564KB |
| 事例210 | 70歳代 （男性） |
胃癌の術後手術室退室直後に急変し死亡した事例
キーワード：進行性残胃癌、脾臓摘出、大量の出血、循環血液量減少、二次的心不全、肥満体格
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557KB |
| 事例211 | 50歳代 （女性） |
右肺癌に対する胸腔鏡下手術中の上大静脈損傷を契機に死亡した事例
キーワード：肺癌、完全鏡視下肺葉切除術、リンパ節郭清、上大静脈損傷、止血方法、インフォームドコンセント
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616KB |
| 事例212 | 80歳代 （女性） |
胸骨からの骨髄穿刺後、心タンポナーデにより死亡した事例
キーワード：骨髄穿刺、胸骨、心タンポナーデ
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554KB |
| 事例213 | 70歳代 （女性） |
虫垂穿孔に対し回盲部切除術直後の後出血により死亡した事例
キーワード：急性虫垂炎、虫垂穿孔、後出血、低酸素脳症、異型輸血、汎血球減少
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639KB |
| 事例214 | 0歳代 （男児） |
臍帯卵膜付着部部分断裂により新生児が失血死した事例
キーワード：臍帯卵膜付着部部分断裂、分娩監視装置、出血性ショック、胎児機能不全、緊急帝王切開、貧血
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566KB |
| 事例215 | 70歳代 （女性） |
胸腔穿刺後に血胸を生じ死亡した事例
キーワード：重症三尖弁逆流、三尖弁置換術後、抗凝固療法、胸腔穿刺
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588KB |
| 事例216 | 70歳代 （女性） |
広汎子宮全摘術翌日に腸管穿孔をきたし約3か月後に死亡した事例
キーワード：子宮頸癌、広汎子宮全摘術、直腸穿孔、敗血症性ショック、多臓器不全
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590KB |
| 事例217 | 60歳代 （女性） |
全腹腔鏡下準広汎子宮全摘出術を受け、術後2日目の深夜急死した事例
キーワード：子宮体癌、全腹腔鏡下準広汎子宮全摘出術、解離性障害、周術期死亡、肺水腫、致死的不整脈、夜間巡回、モニタリング（モニター装着）
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584KB |
| 事例218 | 70歳代 （女性） |
甲状腺癌術後、胸腔穿刺後心肺停止に至り、低酸素脳症をきたし死亡した事例
キーワード：甲状腺全摘・気管管状切除端々吻合、胸腔穿刺、抗凝固療法、低酸素脳症、腸壊死、腸穿孔、敗血症性ショック
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609KB |
| 事例219 | 70歳代 （女性） |
経皮的肝動脈化学塞栓術施行15時間後、腹腔内出血で死亡した事例
キーワード：肝細胞癌、DEB-TACE、DCビーズ、肝癌破裂、腹腔内出血
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568KB |
| 事例220 | 60歳代 （男性） |
食道癌患者に対し内視鏡的胃瘻造設術施行の翌日に大量吐血にて死亡した事例
キーワード：食道癌、大動脈穿破、大動脈浸潤、大量吐血、化学放射線療法、内視鏡的胃瘻造設術
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579KB |
| 事例221 | 60歳代 （女性） |
心臓カテーテル検査中に大動脈解離を合併して死亡した事例
キーワード：心房中隔欠損症、心臓カテーテル検査、ガイドワイヤー、大動脈解離、肺うっ血水腫、インフォームドコンセント
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611KB |
| 事例222 | 70歳代 （男性） |
非閉塞性腸管虚血から多臓器不全に至り胸腔ドレナージ後死亡した事例
キーワード：非閉塞性腸管虚血（NOMI）、重症急性呼吸促迫症候群（ARDS）、中心静脈カテーテル、胸腔ドレナージ、肺損傷
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630KB |
| 事例223 | 70歳代 （男性） |
胸腔鏡補助下肺癌手術中に下肺静脈損傷に伴う出血により死亡した事例
キーワード：肺癌、胸腔鏡補助下肺葉切除術、下肺静脈損傷、止血、手術チーム
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584KB |
| 事例224 | 70歳代 （女性） |
右房および左心室からのカテーテルアブレーション後に急変した事例
キーワード：閉塞性肥大型心筋症、カテーテルアブレーション、大動脈弁障害
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626KB |
平成26年4月～平成27年3月に評価が終了した28例について、「評価結果報告書の概要版」を掲載します。
| 事例 | 年齢 | タイトル・キーワード | |
|---|---|---|---|
| 事例176 | 50歳代 （男性） |
気管切開後、気管カニューレ再挿入にて呼吸状態改善せず死亡した事例
キーワード：筋萎縮性側索硬化症、気管切開、気管カニューレ再
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601KB |
| 事例177 | 80歳代 （女性） |
蝶形骨洞内腫瘍に対する経鼻的内視鏡下生検術中に大量出血し死亡した事例
キーワード：肺癌、蝶形骨洞内腫瘍、下垂体腺腫、経鼻的内視鏡下生検術、クモ膜下出血
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576KB |
| 事例178 | 70歳代 （男性） |
肝切除術後、遅発性胆汁ろう合併、感染症、腎不全悪化にて治療中、急死した事例
キーワード：肝切除術後、遅発性胆汁ろう、コミュニケーション不足
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544KB |
| 事例179 | 80歳代 （男性） |
血液透析療法中に心肺停止した事例
キーワード：血液透析、冠動脈造影検査、虚血性心疾患
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528KB |
| 事例180 | 20歳代 （男性） |
熱中症による脱水症と診断後、意識障害、呼吸不全を来し死亡した事例
キーワード：十二指腸潰瘍瘢痕（強度狭窄）、嘔吐、脱水、悪性症候群
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624KB |
| 事例181 | 40歳代 （男性） |
原因不明の腹痛・発熱・肝障害に対して施行した肝生検で大出血をきたし死亡した事例
キーワード：肝生検、肝生検後出血、腹腔内出血、門脈、情報共有
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604KB |
| 事例182 | 70歳代 （女性） |
肺癌に対する胸腔鏡下肺葉切除術中に肺動脈を損傷し死亡した事例
キーワード：肺癌、胸腔鏡下肺葉切除術、肺動脈損傷、出血死
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621KB |
| 事例183 | 80歳代 （女性） |
脳幹梗塞で加療中、リハビリ目的転院前の時期に急変を起こした事例
キーワード：進行性脳梗塞、糖尿病、高齢者、急変
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561KB |
| 事例184 | 30歳代 （女性） |
分娩後の子宮破裂による死亡
キーワード：分娩誘発、分娩監視装置、NSTモニター、子宮破裂、DIC、敗血症
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597KB |
| 事例185 | 60歳代 （男性） |
右大腿部血腫で入院した翌日に病室で呼吸困難状態となり死亡した事例
キーワード：糖尿病、肝膿瘍、滑液胞炎、右大腿膿瘍、敗血症性肺塞栓
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580KB |
| 事例186 | 生後7日 （男児） |
院内感染によるMRSA感染により極低出生体重児が死亡した事例
キーワード：院内感染、MRSA、極低出生体重児
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621KB |
| 事例187 | 70歳代 （女性） |
逆蠕動による消化管再建手術後に肝不全を来し死亡した事例
キーワード：逆蠕動、消化管再建、肝不全
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646KB |
| 事例188 | 70歳代 （女性） |
貧血精査のための大腸内視鏡検査中の穿孔が主因で死亡した事例
キーワード：全身性血管腫、貧血、S状結腸穿孔、右膿胸、鬱血性心不全
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575KB |
| 事例189 | 60歳代 （男性） |
中心静脈カテーテル挿入時に鎖骨下動脈を誤穿刺し死亡した事例
キーワード：中心静脈カテーテル、誤穿刺、エコー、急性散在性脳脊髄炎、嚥下障害
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628KB |
| 事例190 | 60歳代 （男性） |
左総腸骨動脈瘤術後出血性ショックに陥り、再手術後死亡した事例
キーワード：左総腸骨動脈瘤、右外腸骨動脈破綻、術後管理、情報伝達
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619KB |
| 事例191 | 80歳代 （女性） |
肝細胞癌合併非代償期肝硬変で感染症を契機に肝不全が進行し死亡した事例
キーワード：肝硬変、肝細胞癌、感染症、肝不全、C型肝炎
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551KB |
| 事例192 | 60歳代 （女性） |
子宮癌術後、化学療法後の急死
キーワード：子宮癌（小細胞癌）、化学療法、腫瘍崩壊症候群、徐脈
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675KB |
| 事例193 | 在胎第33週5日で死産 （女性） |
糖尿病合併妊婦がインフルエンザ発症後に子宮内胎児死亡に至った事例
キーワード：糖尿病合併妊婦、子宮内胎児死亡、臍帯過長、妊娠高血圧症候群
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531KB |
| 事例194 | 50歳代 （男性） |
出血性胃潰瘍の止血術後に再出血を来し、再止血術後に死亡した事例
キーワード：出血性胃潰瘍、内視鏡的止血術後の再出血
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571KB |
| 事例195 | 80歳代 （男性） |
誤嚥性肺炎を反復し突然死した高齢患者の事例
キーワード：誤嚥性肺炎、急性冠症候群、インフォームド・コンセント
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539KB |
| 事例196 | 60歳代 （女性） |
Apico-aortic bypassで人工弁が逆位に縫着され、翌日再縫着したが、術後74病日に死亡した事例
キーワード：Apico-aortic bypass、人工弁、大動脈弁狭窄、肺水腫、ノンテクニカルスキル
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538KB |
| 事例197 | 20歳代 （男性） |
双極性感情障害で入院中の患者が突然心肺停止をおこし、死亡した事例
キーワード：肥大型心筋症、双極性感情障害、低Na血症、下垂体壊死、急性尿細管壊死
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665KB |
| 事例198 | 70歳代 （女性） |
誤嚥性肺炎による呼吸不全に対して気管切開術施行後死亡した事例
キーワード：気管切開術、誤嚥性肺炎、第12胸椎膿瘍、腸腰筋膿瘍、感染性上腸間膜炎
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581KB |
| 事例199 | 70歳代 （女性） |
縦隔腫瘍摘出時に大出血をきたし死亡に至った事例
キーワード：縦隔腫瘍、卵巣癌、胸腔鏡、迅速病理診断、上大静脈損傷、診療科横断的検討会、ハーモニックスカルペル
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588KB |
| 事例200 | 60歳代 （男性） |
前立腺癌に対する根治的前立腺全摘除術施行後8日目に死亡した事例
キーワード：前立腺癌、術後、敗血症、循環血液量減少、ショック、消化管感染症疑い
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558KB |
| 事例201 | 40歳代 （女性） |
子宮全摘出術後12病日に突然死した事例
キーワード：子宮内膜異型増殖症、腹式単純子宮全摘術、排尿障害、アセチルコリンエステラーゼ阻害薬、コリン作動性クリーゼ
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623KB |
| 事例202 | 80歳代 （女性） |
内視鏡治療により総胆管結石を除去した直後に死亡した事例
キーワード：ERCP、EPLBD、鎮静・鎮痛剤、呼吸循環抑制、高齢者、蘇生開始判断
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571KB |
| 事例203 | 70歳代 （女性） |
食道挿管により救命できなかった事例
キーワード：高カリウム血症、心停止、食道挿管
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591KB |
平成25年4月～平成26年3月に評価が終了した26例について、「評価結果報告書の概要版」を掲載します。
| 事例 | 年齢 | タイトル・キーワード | |
|---|---|---|---|
| 事例150 | 60歳代 （男性） |
総胆管結石に対して施行された内視鏡治療直後に死亡した事例
キーワード：総胆管結石、急性胆管炎、閉塞性黄疸、ERCP、EST、鎮静、頻脈、低酸素血症
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558KB |
| 事例151 | 生後2か月 （女性） |
急激な経過を辿った急性水頭症による死亡事例
キーワード：嘔吐、not doing well、水頭症、高度低酸素性脳症、小脳腫脹
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547KB |
| 事例152 | 日齢0 （女性） |
妊娠37週1日に子宮内胎児死亡により死産となった事例
キーワード：子宮内胎児死亡、拡張型心筋症、出血傾向、死産、母体の肝機能障害
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520KB |
| 事例153 | 50歳代 （女性） |
直腸穿孔にて帰宅後ショック、心肺停止となった事例
キーワード：直腸穿孔、CT診断、研修医の指導体制
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534KB |
| 事例154 | 60歳代 （男性） |
肺多形癌と多発転移による死亡
キーワード：肺多形癌、多発転移、線維素性心外膜炎、病状説明、情報共有
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591KB |
| 事例155 | 70歳代 （男性） |
縮小肺切除区域同定目的の経気管支的送気直後に死亡した肺癌事例
キーワード：肺癌、縮小肺切除術、気管支穿刺経気管支的送気法、空気塞栓症
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579KB |
| 事例156 | 60歳代 （男性） |
胸椎手術後に、脾損傷に伴う腹腔内出血により死亡した事例
キーワード：人工透析、脊髄麻痺、結核性脊椎炎、一期的脊椎前後方除圧固定術、腹腔内出血、脾腫
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608KB |
| 事例157 | 50歳代 （女性） |
ガーゼ遺残の既往があり、感染性心内膜炎から脳梗塞を来した事例
キーワード：ガーゼ遺残（ガーゼオーマ）、感染性心内膜炎、脳梗塞
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607KB |
| 事例158 | 50歳代 （女性） |
重症急性出血性膵炎による死亡
キーワード：膵炎、アルツハイマー病、呼吸循環管理、臓器不全
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501KB |
| 事例159 | 70歳代 （男性） |
膀胱癌に膵臓癌を合併した多重癌（重複癌）の事例
キーワード：膀胱癌、膵臓癌、多重癌、読影報告書
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545KB |
| 事例160 | 60歳代 （男性） |
内視鏡下鼻副鼻腔腫瘤生検術後2日目のくも膜下出血による死亡
キーワード：内視鏡下鼻副鼻腔腫瘤生検術、くも膜下出血、巡視、死後硬直
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559KB |
| 事例161 | 80歳代 （男性） |
下部消化管内視鏡検査による大腸穿孔により死亡した事例
キーワード：多発性転移性腫瘍の原発巣精査、便秘、下部消化管内視鏡検査、大腸穿孔、気腫、気胸
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570KB |
| 事例162 | 40歳代 （男性） |
急性胃腸炎と診断された翌日、急性大動脈解離を発症し死亡した事例
キーワード：破裂性急性大動脈解離、スタンフォードA型、急性胃腸炎
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567KB |
| 事例163 | 70歳代 （男性） |
低位前方切除術後に縫合不全をきたし術後6日目に死亡した事例
キーワード：直腸癌、低位前方切除術、縫合不全、腹膜炎、クリニカルパス
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665KB |
| 事例164 | 70歳代 （男性） |
星状神経節ブロック後、短時間で心肺停止となった事例
キーワード：星状神経節ブロック、神経ブロック合併症、救命処置
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549KB |
| 事例165 | 7ヶ月 （女児） |
RSウイルス感染症疑いで入院中、抗菌薬投与後急変した事例
キーワード：RSウイルス、抗菌薬、心肺停止、Substance P
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597KB |
| 事例166 | 70歳代 （男性） |
肝門部胆管癌に対する根治的切除術後7日目の死亡事例
キーワード：肝門部胆管癌、肝左葉切除術、消化管出血、腹腔内出血、循環不全、心原性ショック
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554KB |
| 事例167 | 70歳代 （男性） |
下顎悪性腫瘍切除術後、鎮静剤投与により死亡した事例
キーワード：下顎歯肉癌、下顎悪性腫瘍切除術、喉頭浮腫、鎮静剤投与
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618KB |
| 事例168 | 50歳代 （男性） |
神経線維腫I型の患者が腎臓摘出術中に大量出血をきたし死亡した事例
キーワード：神経線維腫I型（フォンレックリングハウゼン病）、腎臓摘出術、血管壁の脆弱性
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596KB |
| 事例169 | 70歳代 （男性） |
ERCP後に傍乳頭部穿孔と急性膵炎を併発した事例
キーワード：胆管結石、ERCP、消化管穿孔、急性膵炎
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588KB |
| 事例170 | 70歳代 （男性） |
早期胃癌術後せん妄状態となり急性肺血栓塞栓症で死亡した事例
キーワード：早期胃癌、吻合部出血、せん妄、肺血栓塞栓症
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548KB |
| 事例171 | 70歳代 （男性） |
ERCP後に重症急性膵炎を発症し、死亡した事例
キーワード：胆嚢癌、閉塞性黄疸、ERCP、重症急性膵炎
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645KB |
| 事例172 | 90歳代 （男性） |
胃癌化学療法後呼吸不全による死亡
キーワード：肺炎、カンジダ感染症、低栄養、病状説明
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554KB |
| 事例173 | 50歳代 （女性） |
腹腔鏡下幽門側胃切除後22日目に吻合部潰瘍出血により死亡した事例
キーワード：胃癌、腹腔鏡下幽門切除術、ビルロートI法、吻合部潰瘍、クリッピング、出血性ショック
|
582KB |
| 事例174 | 70歳代 （女性） |
脳室腹腔短絡術中に心タンポナーデを起こし死亡した事例
キーワード：特発性正常圧水頭症（iNPH）、V-Pシャント手術、合併症、心タンポナーデ
|
597KB |
| 事例175 | 30歳代 （女性） |
妊娠37週に突然の発熱・呼吸障害・DICから急死した事例
キーワード：妊娠、発熱、呼吸障害、リンパ増殖性疾患、血球貪食症候群、DIC（播種性血管内凝固症候群）
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627KB |
平成24年4月～平成25年3月に評価が終了した23例について、「評価結果報告書の概要版」を掲載します。
| 事例 | 年齢 | タイトル・キーワード | |
|---|---|---|---|
| 事例127 | 80歳代 （男性） |
脊椎カリエスに対する脊椎掻爬固定術後、約2時間後にショック状態に陥り約1日で死亡された事例
キーワード：脊椎カリエス、術後死 |
608KB |
| 事例128 | 80歳代 （男性） |
下肢動脈バイパス吻合部狭窄に対する血管内治療後の出血死亡
キーワード：バルーン血管拡張術、カテーテル治療、血管内治療、出血死亡、術後管理 |
556KB |
| 事例129 | 70歳代 （男性） |
糖尿病、慢性腎不全で療養中の急変
キーワード：糖尿病、左大腿切断、慢性腎不全、透析、尿路性器感染 |
540KB |
| 事例130 | 70歳代 （女性） |
シャント不全に対する経皮的血管形成術後の死亡
キーワード：長期透析、心アミロイドーシス、シャント不全、経皮的血管形成術 |
585KB |
| 事例131 | 70歳代 （男性） |
顕微鏡的多発血管炎加療およびリハビリテーション目的で入院中の患者が死亡した一例
キーワード：顕微鏡的多発血管炎、敗血症、療養型病院、インフォームドコンセント |
558KB |
| 事例132 | 40歳代 （男性） |
バセドウ病に対して甲状腺亜全摘術後約12時間して心肺停止となり、約1ヶ月後に死亡した事例
キーワード：甲状腺亜全摘術後 |
670KB |
| 事例133 | 40歳代 （女性） |
子宮摘出手術後6日目に重篤な症状なく腸穿孔・急性腹膜炎により突然死亡した3回の開腹手術既往のある事例
キーワード：術後腸穿孔、既往開腹手術歴、子宮単純全摘出術、子宮筋腫 |
535KB |
| 事例134 | 60歳代 （女性） |
アナフィラキシーショック11ヶ月後に急性白血病で死亡した事例
キーワード：アナフィラキシーショック、低酸素脳症、βラクタム系抗菌薬、骨髄異形成症候群、急性骨髄性白血病 |
587KB |
| 事例135 | 70歳代 （女性） |
広範な脊柱手術中、大量出血により心肺停止となった事例
キーワード：胸椎椎弓切除術・後側方固定術、腰椎後方椎体間固定術、大量出血、輸血、術中管理 |
589KB |
| 事例136 | 10歳代 （男性） |
気管切開カニューレの計画外抜去を契機に死亡したデュシェンヌ型筋ジストロフィー患者の事例
キーワード：気管切開カニューレ、デュシェンヌ型筋ジストロフィー |
573KB |
| 事例137 | 60歳代 （男性） |
冠攣縮性狭心症治療中の患者が、幽門側胃切除術後に急性心筋梗塞を発症し、死亡した事例
キーワード：冠攣縮性狭心症、幽門側胃切除術、急性心筋梗塞 |
586KB |
| 事例138 | 60歳代 （女性） |
腹水穿刺ドレナージ施行後、翌日に死亡した再発乳癌患者の事例
キーワード：乳癌、腹水穿刺ドレナージ |
564KB |
| 事例139 | 70歳代 （男性） |
膀胱全摘後の腸管の広汎な壊死による死亡
キーワード：膀胱癌、膀胱全摘術、腸管広範壊死、非閉塞性腸管虚血 |
516KB |
| 事例140 | 80歳代 （男性） |
十二指腸乳頭部癌に対する膵頭十二指腸切除術後4日目に急変した事例
キーワード：十二指腸乳頭部癌、膵頭十二指腸切除術、消化管出血、循環血液量減少性ショック |
554KB |
| 事例141 | 70歳代 （男性） |
基礎疾患精査中の肺炎による死亡
キーワード：肺炎、EBウイルス感染、好酸球増多症、紅皮症、T細胞リンパ球浸潤、チーム診療、病状説明 |
606KB |
| 事例142 | 60歳代 （男性） |
下大静脈フィルター抜去後に心停止となった事例
キーワード：S状結腸癌 腫瘍塞栓 下大静脈フィルター |
510KB |
| 事例143 | 70歳代 （男性） |
待機的冠動脈ステント留置術を受けて退院翌日（留置4日目）に自宅で死亡した事例
キーワード：冠動脈ステント、亜急性ステント血栓症、突然死、多枝病変 |
698KB |
| 事例144 | 60歳代 （女性） |
高脂血症、糖尿病で加療中に嘔気を主訴に来院し、短時間で心肺停止となり蘇生に反応せず死亡された事例
キーワード：心筋梗塞、冠動脈硬化症 |
528KB |
| 事例145 | 40歳代 （男性） |
背部痛、冷汗で受診し急性心筋梗塞で死亡した症例
キーワード：背部痛、急性心筋梗塞 |
545KB |
| 事例146 | 50歳代 （男性） |
高度側弯症の患者に胸腔内液が多量に貯留して死亡した事例
キーワード：中心静脈カテーテル、胸水、致死性心室性不整脈、側彎症、胸郭変形 |
570KB |
| 事例147 | 90歳代 （女性） |
入院中に家族と病院の関係が著しく悪化し、病院から家族に法的処置がとられた事例
キーワード：低血糖、脳梗塞、退院調整、看護 |
558KB |
| 事例148 | 10歳代 （女性） |
耳鼻咽喉科治療行為としての耳管通気直後に心肺停止状態となり死亡した症例
キーワード：耳管通気、気脳症、急性頭蓋内圧亢進 |
542KB |
| 事例149 | 70歳代 （男性） |
在宅での胃瘻カテーテル交換後に腹膜炎を併発して死亡した事例
キーワード：胃瘻カテーテル交換、瘻孔破綻、腹膜炎、在宅医療 |
616KB |
平成23年4月～平成24年3月に評価が終了した32例のうち、公開の同意が得られた29例について、「評価結果報告書の概要版」を掲載します。
| 事例 | 年齢 | タイトル・キーワード | |
|---|---|---|---|
| 事例98 | 40歳代 （女性） |
造血幹細胞移植後12日目に死亡した急性型成人T細胞性白血病
キーワード：成人T細胞性白血病、造血幹細胞移植、移植関連死 |
518KB |
| 事例99 | 70歳代 （女性） |
腹腔内膿瘍により惹起された敗血症による死亡
キーワード：腸閉塞、腸管穿孔、腹腔内膿瘍、敗血症 |
536KB |
| 事例100 | 70歳代 （男性） |
舌癌治療経過中の頸部リンパ節転移に対する頸部郭清術後の化学放射線治療中に死亡した事例
キーワード：舌癌、頸部リンパ節転移、頸部郭清術後、術後化学放射線治療 |
610KB |
| 事例101 | 70歳代 （男性） |
喉頭全摘術後の左内頸静脈破綻による死亡
キーワード：喉頭癌、喉頭全摘術、術後縫合不全、咽頭瘻孔、頸静脈出血 |
537KB |
| 事例102 | 80歳代 （女性） |
高齢維持血液透析患者の透析中の死亡
キーワード：血液透析、不整脈、高齢、DNR、心拍モニター、終末期医療 |
528KB |
| 事例103 | 50歳代 （男性） |
肝細胞癌手術中の大量出血による術後肝不全死
キーワード：肝細胞癌、肝切除、術中出血、肝不全 |
537KB |
| 事例104 | 70歳代 （女性） |
腎嚢胞ドレナージ中の感染による死亡
キーワード：透析、腎嚢胞、腎癌、腎膿瘍、感染症 |
531KB |
| 事例105 | 50歳代 （女性） |
人工股関節全置換術後に循環血液量減少性ショックと呼吸不全を合併した事例
キーワード：人工股関節全置換術、循環血液量減少性ショック、気管内分泌物、呼吸不全、統合失調症 |
539KB |
| 事例106 | 50歳代 （女性） |
スキルス胃癌の患者に術前化学療法が行われ死亡された事例
キーワード：スキルス胃癌、術前化学療法、TS-1+シスプラチン療法、TS-1+シスプラチン＋ドセタキセル療法 |
555KB |
| 事例107 | 50歳代 （男性） |
膵管鏡検査にて十二指腸乳頭部での穿孔を契機に多臓器不全で死亡した事例
キーワード：膵管鏡検査、膵管内腫瘍、内視鏡的十二指腸乳頭部切開、バルーン拡張、穿孔、ERCP後膵炎 |
592KB |
| 事例108 | 60歳代 （女性） |
脳出血回復期の急死事例
キーワード：脳出血、肺動脈血栓塞栓症、不穏、抗精神病薬 |
569KB |
| 事例109 | 70歳代 （男性） |
脳底血管形成術とステント留置術後のクモ膜下出血で遷延性意識障害をきたした事例
キーワード：高血圧脳底動脈狭窄症、血管形成術、ステント留置術、クモ膜下出血 |
532KB |
| 事例110 | 80歳代 （男性） |
介護施設内転倒時の顔面打撲後に鼻出血を招来し、1週間後に心肺不全で死亡された事例
キーワード：転倒・転落 |
555KB |
| 事例111 | 70歳代 （女性） |
うっ血性心不全の入院治療中に脳梗塞を発症した事例
キーワード：うっ血性心不全、利尿薬、脳梗塞、血栓溶解療法、診療科を超えた連携、循環器科、脳神経外科 |
587KB |
| 事例112 | 80歳代 （女性） |
冠動脈形成術に伴う心外膜下・心筋内血腫に起因する死亡事例
キーワード：経皮的冠動脈インターベンション、解離、膵臓癌術後 |
626KB |
| 事例113 | 80歳代 （女性） |
早期胃癌に対する内視鏡的粘膜切開剥離術中の死亡例
キーワード：早期胃癌、内視鏡的粘膜切開剥離術 |
607KB |
| 事例114 | 60歳代 （男性） |
インスリン自己免疫症候群、糖尿病性腎症の治療経過中に多剤耐性アシネトバクターが検出され、呼吸不全で死亡した事例
キーワード：インスリン自己免疫症候群、多剤耐性アシネトバクター、院内感染、糖尿病性腎症、ネフローゼ症候群、呼吸不全 |
564KB |
| 事例115 | 70歳代 （男性） |
グロブリン製剤点滴開始直後の急死例
キーワード：グロベニンI、アナフィラキシー、悪性リンパ腫、糖尿病性ニューロパチー |
584KB |
| 事例116 | 10歳未満 （女性） |
大動脈損傷による出血性ショックから死亡に至った小児がんの事例
キーワード：大動脈損傷、出血性ショック、神経芽腫、手術中の術式変更 |
595KB |
| 事例117 | 60歳代 （男性） |
糖尿病治療中、胸水穿刺後に死亡
キーワード：糖尿病性ケトアシドーシス、深部静脈血栓症、肺塞栓、胸水穿刺 |
518KB |
| 事例118 | 80歳代 （女性） |
左大腿骨頸部骨折術後10日目で死亡した事例
キーワード：高齢者、認知症、大腿骨頸部骨折、大腿骨人工骨頭挿入術、気管支喘息、急性呼吸不全
|
560KB |
| 事例119 | 80歳代 （男性） |
食道がん術後肺炎による死亡
キーワード：食道がん、化学放射線療法、縫合不全、術後肺炎
| 528KB |
| 事例120 | 10歳未満 （女性） |
小児用肺炎球菌ワクチンおよび三種混合ワクチン同時接種後の急死例
キーワード：小児用肺炎球菌ワクチン、三種混合ワクチン、同時接種
|
630KB |
| 事例121 | 50歳代 （女性） |
リウマチ性連合弁膜症による進行性左心不全に対して装着された補助人工心臓の脱血カニューレの接続が外れ、死亡された心臓移植待機中の事例
キーワード：補助人工心臓装置の脱血カニューレの接続外れ
|
598KB |
| 事例122 | 30歳代 （女性） |
分娩後、弛緩出血による大量出血のため心停止となった事例
キーワード：分娩、弛緩出血、羊水塞栓症、出血性ショック
|
526KB |
| 事例123 | 70歳代 （男性） |
内視鏡手術支援ロボットによる腹腔鏡下幽門側胃切除術を受けた早期胃癌患者が術中の膵体部損傷に起因する急性膵炎から多臓器不全に移行、死亡に至った事例
キーワード：ダビンチ手術、胃癌、膵損傷、手術手技、術中経過と術後管理
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587KB |
| 事例124 | 60歳代 （男性） |
肝細胞がんに対するラジオ波焼灼術後の死亡
キーワード：肝細胞がん、ラジオ波焼灼術、右心室損傷、心タンポナーデ
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531KB |
| 事例125 | 80歳代 （男性） |
右鎖骨下静脈ポート造設術終了直後に急変し、死亡した事例
キーワード：鎖骨下静脈ポート造設、慢性呼吸不全、嚥下機能低下、腸閉塞
|
523KB |
| 事例126 | 60歳代 （男性） |
急激に進行する失語・失行の精査中に死亡された事例
キーワード：多発性脳梗塞、肺腺癌、Trousseau症候群、失行・失認
|
547KB |
平成22年度4月～平成23年3月に評価が終了した24例のうち、公開の同意が得られた21例について、「評価結果報告書の概要版」を掲載します。
| 事例 | 年齢 | タイトル・キーワード | |
|---|---|---|---|
| 事例77 | 40歳代 （男性） |
副鼻腔内視鏡手術中にくも膜下出血を発症した事例
キーワード：副鼻腔内視鏡手術、くも膜下出血 |
462KB |
| 事例78 | 60歳代 （女性） |
両側人工股関節置換術後多臓器不全による死亡
キーワード：整形外科、両側一期的人工股関節置換術、DIC、出血性ショック、多臓器不全、敗血症 |
506KB |
| 事例79 | 70歳代 （男性） |
胆のう炎の診断で入院中の患者がベッド上で急変した事例
キーワード：循環器、心停止、サルコイドーシス、心不全、不整脈、ACLS |
553KB |
| 事例80 | 70歳代 （男性） |
右根治的腎摘除術後の出血による死亡事例
キーワード：泌尿器、右腎細胞がん、右根治的腎摘除術、術後死亡、出血 |
484KB |
| 事例81 | 70歳代 （男性） |
高度るい痩患者のカリウム製剤内服投与による高カリウム血症
キーワード：喉頭癌、高度るい痩、カリウム製剤、高カリウム血症、胃瘻 |
513KB |
| 事例82 | 70歳代 （男性） |
膵頭十二指腸切除術後の膵液漏に伴う晩期出血による死亡症例
キーワード：消化器外科、膵頭部癌、膵液漏、腹腔内膿瘍、胃十二指腸動脈断端の破綻 |
532KB |
| 事例83 | 60歳代 （男性） |
心筋生検後の死亡
キーワード：循環器、心タンポナーデ、心筋生検、遅延性心嚢内出血 |
498KB |
| 事例84 | 80歳代 （女性） |
腹腔鏡生検後の腹膜炎により治療困難となった悪性リンパ腫の症例
キーワード：腹腔内リンパ節腫大、腹腔鏡によるリンパ節生検、大腸穿孔 |
506KB |
| 事例85 | 80歳代 （男性） |
高リスク高齢者における胃・結腸重複がん切除術後の死亡事例
キーワード：消化器外科、胃癌、横行結腸癌、高血圧、糖尿病、虚血性心疾患 |
546KB |
| 事例86 | 60歳代 （男性） |
心房細動に対するカテーテル・アブレーション治療後の死亡
キーワード：循環器、不整脈、心房細動、カテーテル・アブレーション |
517KB |
| 事例87 | 50歳代 （男性） |
鼻出血に関連した嘔吐物誤嚥による窒息
キーワード：鼻出血、救急外来、アルコール飲酒、誤嚥、肺うっ血、肺浮腫、窒息 |
527KB |
| 事例88 | 80歳代 （男性） |
前立腺肥大レーザー蒸散術後肺炎による死亡
キーワード：前立腺肥大、腎後性腎不全、誤嚥性肺炎 |
515KB |
| 事例89 | 60歳代 （男性） |
診断目的に行われた経皮肺針生検直後の死亡
キーワード：呼吸器、肺癌、検査、経皮肺針生検、空気塞栓 |
491KB |
| 事例90 | 80歳代 （男性） |
胸部大動脈瘤術後の小気管切開チューブ挿入部からの出血による遷延性意識障害をきたした症例
キーワード：大動脈瘤、大血管手術術後、肺癌、気道出血、肺炎 |
539KB |
| 事例91 | 50歳代 （男性） |
重症呼吸不全患者において酸素マスクのはずれによる高度の低酸素血症の発見が遅れた事例
キーワード：モニターアラーム、アラーム耐性、転倒、排泄介入 |
610KB |
| 事例92 | 70歳代 （女性） |
人工骨頭置換術後の感染症及び出血性ショックによる死亡
キーワード：大腿骨頚部骨折、人工骨頭置換術、創部感染、デブリドマン、出血性ショック |
596KB |
| 事例93 | 60歳代 （男性） |
横行結腸癌、十二指腸浸潤という診断で手術中に突然の心停止を来し、死亡した事例
キーワード：横行結腸癌、術中死 |
555KB |
| 事例94 | 60歳代 （男性） |
胃癌に対する胃全摘術後、閉塞性黄疸から肝膿瘍を発症し、多臓器不全にて死亡
キーワード：肝外胆管狭窄、閉塞性黄疸、胆管損傷、胆嚢摘出術、胃癌 |
532KB |
| 事例95 | 70歳代 （男性） |
血管内B細胞リンパ腫による死亡と昇圧剤投与量過誤
キーワード：血管内B細胞リンパ腫、脳虚血性壊死、昇圧剤投与量過誤 |
576KB |
| 事例96 | 60歳代 （女性） |
頚椎手術数日後に下痢・発熱をきたして死亡した症例
キーワード：易感染宿主、感染性腸炎、敗血症、頚椎症、整形外科 |
543KB |
| 事例97 | 60歳代 （男性） |
膀胱結腸瘻の手術後に腸管穿孔、腹膜炎をきたし、手術組織の病理及び剖検所見からアメーバ赤痢と診断された症例
キーワード：アメーバ赤痢、腸管穿孔、腸管膀胱瘻 |
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